INSCRIPTION 2025-2026

Inscription 2025-2026

Formulaire de pré-inscription pour la saison 2025-2026 L'inscription ne sera validée qu'une fois le paiement validé. Les paiements s'effectueront par CB, chèques et chèques partenaires (ANCV) le mercredi 27 août 2025, ou par chèque et chèque vacances à la fin des cours.

Étape 1 sur 5

Responsabilité

Je suis déjà majeur. Je n'ai pas besoin de cette autorisation.

Je represente le licencié, mineur.

Nom du parent(Nécessaire)

Prénom Nom

Téléphone du parent(Nécessaire)

Téléphone(Nécessaire)

Autorisation parentale(Nécessaire)

Je soussigné(e), parent du licencié, déclare autoriser mon enfant à pratiquer le roller au sein du club de Chambéry Roller, à participer aux entrainements et aux compétitions. J'autorise également le simple sur classement, consistant à pratiquer en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieure.

Autorisation de droit à l'image(Nécessaire)

Je soussigné(e), parent du licencié, déclare autoriser le club, la fédération ou ses organes déconcentrés (ligue ou comité départemental), à utiliser sur ses supports de communication, la photo d’identité de mon enfant insérée sur la licence et l'image de mon enfant, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales. Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.

Je soussigné(e), parent du licencié, déclare autoriser le club, à utiliser sur ses supports de communication, l'image de mon enfant, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales. Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.

Autorisation de droit à l'image(Nécessaire)

J'autorise le club, la fédération ou ses organes déconcentrés (ligue ou comité départemental), à utiliser sur ses supports de communication, ma photo d’identité insérée sur la licence, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales . Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.

J'autorise le club, à utiliser sur ses supports de communication, mon image, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales. Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.

Données personnelles(Nécessaire)

Mailing interne (fédération, ligue, comité départemental et club)

Tout mailing (fédéral et commercial)

Aucun mailing

Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS. A défaut, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FF Roller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service « vie fédérale » de la FF Roller ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet. Ces informations sont destinées à la FF Roller et peuvent être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de la part de qui vous pouvez recevoir des informations :

Assurances :

Notice téléchargeable sur https://ffroller-skateboard.fr/gerer-mon-club/documents-dassurance/

1. Garanties de base individuelle accident (inclus)(Nécessaire)

Nous encourageons l'ensemble des licenciés à souscrire à la garantie de base du contrat collectif individuel accident proposé par la Fédération Française de Roller et de Skateboard, donc le coût de 1,45€ est pris en charge par le club. L’option de base est incluse dans la licence, sauf refus écrit de votre part lors de votre adhésion à la licence.
Pour les Majeurs, nous vous encourageons à étudier les options complémentaires à 10€ ou 15€ par an proposée par le contrat collectif. Les options comprennent notamment le versement d’une indemnité journalière en cas d’incapacité temporaire totale de travail, indemnité non comprise dans la formule de base. (disponible à partir du 01/09/2025)

Adhérer à la garantie de base du contrat collectif Individuelle Accident (prime : 1,45 € licence pratiquant / 0,67 € licence non pratiquant)

Refuser la garantie Individuelle Accident. Par cette option, je renonce à toute indemnisation relative au contrat d’assurance Individuelle Accident proposé lors de ma souscription à la licence, en cas d’accident corporel dont je pourrais être victime.

2. Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) - (non inclus)

Souscription en ligne via https://souscription-option.aiac.fr/subscribe/start-FFRS87469GT7

Licence

1ère licence

Renouvellement de licence

Renouvellement de licence et certificat médical

Photo d'identité

Taille max. des fichiers : 5 MB.

Numéro de licence (si renouvellement)

Total

Si vous n'avez pas encore tout ces documents, pas de panique : Vous pouvez sauvegarder votre formulaire d'adhésion, via le bouton tout en bas, et reviendrez le compléter plus tard, à l'étape où vous vous étiez arrêté !

Questionnaire Sportif Mineur(Nécessaire)

Télécharger le QS Mineur ICI

Je reconnais avoir lu le questionnaire de santé pour le mineur

Questionnaire Sportif Majeur(Nécessaire)

Télécharger le QS Majeur ICI

Je reconnais avoir lu le questionnaire de santé

Toutes les réponses au questionnaire de santé étaient négatives ?(Nécessaire)

Oui, j'atteste avoir répondu par la négative à toutes les questions du questionnaire santé

Non, je fournis un certificat médical

Vous vous engagez en compétition ?(Nécessaire)

Oui

Non

Vous aviez déjà fournit un certificat médical encore valide ?(Nécessaire)

Le certificat médical est valable 3 ans.

Oui

Non

Le certificat médical n'est pas requis pour les senior en école de roller & randonnée, mais le sera si vous choisissez une autre discipline en compétition.

Certificat médical (datant de moins de 6 mois avec la mention « pratique du [Roller/ Roller Hockey] en compétition » - valable 3 ans)(Nécessaire)

Si au moins une réponse est positive, ou que vous effectuez de la compétition, déposez ici votre document, si vous ne l'avez pas encore, sauvegardez la démarche avec le bouton en bas du formulaire, et revenez compléter lorsque vous aurez tous vos documents.

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 5 MB, Max. des fichiers : 1.

Certificat médical (datant de moins de 6 mois avec la mention « pratique du [Roller/ Roller Hockey] en compétition » - valable 3 ans)(Nécessaire)

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 5 MB, Max. des fichiers : 1.

Licence Chambéry Roller

La première licence est plein tarif. Les licences suivantes, dans une même famille, bénéficient d'une réduction de 10%.

Prix:

Licence Chambéry Roller

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Prix:

Licence Chambéry Roller

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Prix:

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Prix:

Licence Chambéry Roller

L'inscription est conditionnée à un test de niveau qui sera réalisé lors d'une séance du mercredi à 20h30 au gymnase Boutron.

Prix:

Licence Chambéry Roller

L'inscription est conditionnée à un test de niveau qui sera réalisé lors d'une séance du mercredi à 20h30 au gymnase Boutron.

Prix:

Licence Chambéry Roller

L'inscription est conditionnée à un test de niveau qui sera réalisé lors d'une séance du mercredi à 20h30 au gymnase Boutron.

Prix:

Total

Moyens de paiement utilisé :(Nécessaire)

Le paiement doit être fait avant le 30 septembre 2025. Aucune licence ne sera délivrée sans un dossier complet.
Remplissez les montants de façon à obtenir le total de votre adhésion.

Chèque

Espèces

Carte région, réduction, coupons, chèques vacances

Virement bancaire

Autre

Montant CB en €:

Montant Chèque en € :

À l'ordre de Chambéry Roller – Merci d’indiquer le nom et prénom du licencié au dos du/des chèque(s) :

Montant Espèce en € :

(à donner au responsable de la séance)

Montant du virement €

IBAN :Chambery Roller FR76 1027 8088 9200 0213 5710 170 CMCIFR2A – Merci d’indiquer vos prénom et nom + ADHÉSION 2025 dans le libellé du virement

Montant Pass'Sport €:

Code Pass'Sport :(Nécessaire)

Montant carte Pass'Région € :

N° carte Pass Région :(Nécessaire)

Montant Chèques Vacances € :

Montant coupons sports :

Autre :

Précisez et ajoutez les références

Montant Autre € :

Signature(Nécessaire)

En signant ce formulaire, je m'engage à régler le montant due à Chambéry Roller dans les plus bref délais par les moyens qui me sont proposés. Chambéry Roller accèpte les paiements par CB, chèques, espèces, coupon sport, chèque-vacances, carte Pass’Région et Pass’Sport.

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